Insuficiência Renal Crônica

A expressão “ insuficiência renal ” se refere àquela situação em que os rins não mais conseguem “dar conta do serviço” que deveriam estar desempenhando no corpo de um animal. Isso pode acontecer de forma aguda (súbita, rápida, agressiva) ou crônica (progressiva, mais lenta).

Para quem não sabe, a principal função dos rins é filtrar o sangue, ajudando o organismo a se livrar de substâncias que são desnecessárias ou mesmo prejudiciais à saúde  através da urina, e reabsorvendo aquelas que ainda podem ser úteis (tais como água, proteínas, glicose, entre outros). Mas a filtragem não é a única função dos rins. Eles também produzem importantes hormônios, que são responsáveis, por exemplo, pelo controle da pressão sanguínea e pela produção de eritrócitos (hemácias, ou glóbulos vermelhos).

Interessante notar que os rins têm grande capacidade de compensar eventuais lesões, pois, em condições normais, eles não trabalham em sua capacidade máxima. Com isso, é possível que um paciente tenha algum problema nos rins (uma doença renal), sem que tenha insuficiência renal. A insuficiência propriamente dita, com seus sinais clássicos, apenas aparece quando as lesões são tão extensas que acabam superando a capacidade de compensação dos rins. Isso geralmente só acontece quando mais de 75% (3/4) dos rins já pararam de funcionar. Seria a mesma coisa que ter apenas meio rim funcionando. Isso explica também porque a doação de rins em vida é possível: uma pessoa ou animal saudável pode prosseguir sua vida sem maiores complicações com apenas um rim, pois, em condições normais, aquele que restar será plenamente capaz de desempenhar suas funções.

COMO FUNCIONA A INSUFICIÊNCIA RENAL ?

A insuficiência renal pode ser, como já mencionamos, aguda ou crônica. Ela pode acontecer de forma aguda quando o cão sofre algum tipo de lesão que seja muito agressiva – por exemplo: uma hemorragia grave, anemia hemolítica (quando as células vermelhas são destruídas em grande quantidade, sobrecarregando os rins), alguns tipos de intoxicações, etc. O que pouca gente sabe é que as uvas (especialmente as passas) são capazes de causar falência renal em 48 horas em cães. Já a insuficiência renal crônica – que chamaremos de IRC daqui para frente – é mais comum em cães idosos, e decorre de agressões menos intensas, porém contínuas, aos rins. Um exemplo clássico de causa para a IRC é insuficiência cardíaca: os rins são bastante sensíveis às alterações de pressão do sangue, de modo que tanto a pressão muito alta quanto a muito baixa podem causar lesões significativas aos rins no médio prazo. Infelizmente também, muitos dos medicamentos utilizados para o tratamento da insuficiência cardíaca afetam os rins de forma negativa, piorando ainda mais o problema. Os urólitos – as clássicas “pedras nos rins”, pela sua ação física, também podem destruir parcialmente os rins e causar insuficiência renal. Infecções urinárias ou generalizadas podem causar tanto insuficiência renal crônica quanto aguda.

Por conta da perda das funções renais, os cães com IRC começam a acumular toxinas no seu organismo, sendo que a uréia e a creatinina são as mais facilmente perceptíveis no exame de sangue. Este acúmulo é chamado de azotemia, e apenas se torna evidente quando mais de 75% da função renal já foi perdida. O problema disso é que o diagnóstico do problema renal, na maioria dos casos, acaba sendo muito tardio, dificultando o tratamento e piorando o prognóstico. Outro problema é que os níveis de ureia e creatinina podem ser afetados por outros fatores, tais como alimentação e desidratação moderada. Isso não tem qualquer implicação clínica, ou seja: estes pequenos aumentos que acontecem por outros motivos que não a falha na função renal não representam risco à saúde do cão. O fato de que isso pode acontecer com cães saudáveis retarda ainda mais o diagnóstico, já que pode haver dificuldade na diferenciação do que é ou não insuficiência renal. Para uma conclusão mais precisa, torna-se necessário fazer mais exames, especialmente a urinálise.

Quando o acúmulo de toxinas no organismo (azotemia) já está muito grave, o cão entra em uremia, que é uma síndrome bastante grave e  que geralmente exige a internação do paciente.

O QUE ACONTECE COM O CÃO NEFROPATA?

Os cães com IRC classicamente urinam com bastante frequência (poliúria) e em grandes quantidades, já que os rins perdem a capacidade de reabsorver substâncias importantes para o organismo, em especial a água e alguns eletrólitos (a urina fica mais diluída), e até mesmo proteínas. Por conta disso, eles também sentem muita sede (polidipsia), e os seus tutores devem se atentar para nunca deixar faltar água aos seus cães. A falta de água disponível para beber pode culminar com uma rápida desidratação e agudização do quadro de insuficiência renal.

Além da poliúria e polidipsia, é comum estes pacientes terem gastrite, o que leva a uma diminuição (ou até ausência) do apetite, além de vômitos e diarreia. Em casos mais graves, podem aparecer úlceras (feridas) na boca e na língua, junto com um hálito característico (“urêmico”). Estas úlceras também podem aparecer no estômago e nos intestinos, razão pela qual pode haver presença de sangue nas fezes ou no vômito. O animal torna-se apático, letárgico, e emagrece progressivamente. Devido aos problemas gastrintestinais, pode ser necessário o uso de antiácidos e protetores gástricos, que ajudarão na proteção e regeneração do trato digestivo do animal, permitindo assim que ele volte a se alimentar. A dieta deve ser palatável (“gostosa”, atrativa), e, ao mesmo tempo, específica para não prejudicar ainda mais os rins e o trato digestivo – o que é um grande desafio, já que cães são eminentemente carnívoros, e as proteínas (carne) devem ser restringidas em pacientes nefropatas (que têm problemas renais).

Como já destacamos antes, a função dos rins não se restringe à filtração. Por isso, outras funções renais também ficam prejudicadas. A eritropoietina, um hormônio produzido nos rins que estimula a produção dos glóbulos vermelhos, pode ter a sua produção diminuída. Isso leva a um quadro de anemia não regenerativa (poucas células vermelhas no sangue, sem que haja sinais de que o corpo está produzindo mais para compensar). A anemia pode causar letargia, fraqueza, e intolerância ao exercício.

A capacidade de regulação da pressão sanguínea através dos rins também diminui, e o animal se torna hipertenso (pressão alta). Se ele já tiver algum grau de insuficiência cardíaca, o quadro fica ainda mais grave, e o uso de drogas anti-hipertensivas (já comumente utilizadas em pacientes com insuficiência cardíaca) é intensificado. Já mencionamos que estas drogas podem afetar negativamente os rins, e por isso acabamos entrando num círculo vicioso. A depender da severidade da hipertensão, podem ocorrer lesões cerebrais, derrames, mais problemas cardíacos e – sim, mais lesões renais.

Outros problemas gerados pela insuficiência renal, e cujos mecanismos são ainda mais complexos, incluem acidose metabólica, desequilíbrios hidroeletrolíticos, e hiperparatireoidismo. As consequências são diversas, e podem variar em intensidade conforme a capacidade de compensação de cada paciente.

Em casos de insuficiência renal aguda (IRA), ou de agudização da IRC (quando a IRC se “descompensa”, e o paciente entra num quadro mais grave), o cão pode parar de urinar, e apresentar vômitos e diarreia intensos inclusive com sangue. A ocorrência de convulsões e sinais de confusão mental (não reage ao ambiente, uiva, não consegue caminhar, etc.) indicam aencefalopatia urêmica, que ocorre em casos mais avançados de insuficiência renal. A internação é urgente, e o prognóstico, pouco favorável.

COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO?

Por ser uma doença de progressão lenta, e que é mais comum em animais de idade avançada, muitos dos sinais que o cão apresenta acabam passando despercebidos, ou interpretados erroneamente. O “mal-estar” que torna o animal letárgico pode ser confundido com o processo natural da velhice, ou associado a problemas cardíacos que muitas vezes estão presentes também.

A redução do apetite, junto com outros sinais gastrintestinais tais como vômito, diarreia, e halitose (“mau hálito”) podem ser interpretados como infecções intestinais “comuns”, vermes, e problemas dentários, principalmente porque muitos cães idosos possuem problemas odontológicos que causam dor, desconforto, e mau hálito.

Por fim, a poliúria e a polidipsia (urinar muito e beber muita água) são também sinais clássicos da diabete, assim como são consequência lógica do uso de diuréticos e medicamentos anti-hipertensivos utilizados no tratamento de problemas cardíacos.

Por estes e outros motivos, às vezes pode-se demorar muito para descobrir o que está ocorrendo com o seu cão. Se o seu animal apresentar estes sinais, em conjunto ou isoladamente (nem todos os pacientes apresentam todos os sinais clássicos), vale a pena pedir um exame de sangue e de urina. Se o seu velhinho já tem uma cardiopatia e utiliza regularmente medicações por causa disso, o monitoramento da função renal é essencial.

No exame de sangue, os principais indicativos são, como já mencionamos, o aumento da uréia e da creatinina. Outras alterações, como anemia não regenerativa e desequilíbrio nos níveis de fósforo, cálcio e potássio , também podem estar presentes.

No exame de urina, a baixa densidade também é um importante fator a ser observado. A eventual presença de proteínas e glóbulos de gordura, também são significativos para o diagnóstico.

Fora isso, exames de imagem como radiografias e ultrassonografias podem apontar alterações no tamanho dos rins (para maior ou para menor), e identificar áreas lesadas.

Nenhum destes resultados isoladamente fecha o diagnóstico, sendo necessário que o médico veterinário associe o quadro clínico do paciente a todas as informações que ele conseguir obter através de exames para confirmar o problema.

TEM TRATAMENTO?

A IRC pode ser tratada, mas não tem cura. Boa parte do tratamento é paliativa, e não visa a cura do paciente, mas à manutenção do organismo animal no estado mais próximo possível do equilíbrio (homeostasia) e ao seu conforto.

Alguns medicamentos possuem efeito protetor sobre os rins, e podem ser utilizados a fim de retardar a progressão das lesões. Vitaminas e suplementos alimentares podem ser utilizados a fim de compensar a anorexia e a perda de nutrientes através da urina. Protetores gástricos, como já mencionamos, também podem ser úteis para que o trato gastrintestinal continue funcionando, para reduzir o desconforto, e ajudar na manutenção do apetite. Mas ATENÇÃO: não utilize estes medicamentos sem prescrição veterinária. O uso de qualquer medicamento em pacientes nefropatas deve ser sempre feito com muita cautela, pois eles podem ter dificuldade para eliminar resíduos potencialmente tóxicos, além da possibilidade de interação entre os medicamentos que estão sendo utilizados. Mesmo os suplementos devem ser utilizados apenas com a prescrição do seu veterinário, já que o excesso de proteínas, por exemplo, é altamente prejudicial para nefropatas.

A dieta especial para nefropatas é uma das principais armas contra a uremia. Uma das suas principais características é a diminuição das proteínas, que podem causar danos aos rins que já estão lesados. Observe, por outro lado, que não há qualquer evidência de que proteínas sejam prejudiciais aos rins de animais saudáveis, não sendo necessário e nem recomendável fazer este tipo de restrição como forma de prevenção. Infelizmente, entretanto, por conta da grande resistência que muitos cães têm à alimentação com restrição de proteínas, boa parte dos pacientes acaba não aderindo a esta importante parte do tratamento. É lógico que há circunstâncias em que “comer errado” é muito melhor do que não comer nada, pois todo animal precisa de energia para sobreviver; mas, sempre que possível, deve-se procurar alimentar os nefropatas com a dieta específica (veja artigo).

Há casos em que a fluidoterapia frequente pode ser indicada, como forma de auxiliar o organismo na eliminação de toxinas. A fluidoterapia pode ser feita por via intravenosa, no consultório veterinário, ou por via subcutânea – caso em que o cão vai para casa com uma “reserva” de fluido que é injetada no seu tecido subcutâneo (“gordurinha”). Este procedimento pode ajudar, mas deve ser utilizado com bastante cautela em pacientes cardiopatas, já que há risco de edema pulmonar.

HEMODIÁLISE, TRANSPLANTE, ETC.

A hemodiálise já está disponível para cães e gatos; entretanto, são poucas as clínicas equipadas para o procedimento, o custo é bastante elevado, e ela é pouco recomendável como forma de tratamento de manutenção para a IRC. A sua principal indicação é para a reversão de quadros agudos (inclusive em pacientes que têm insuficiência renal crônica, quando ocorre agudização), sendo mais eficiente do que a simples fluidoterapia.

Um dos motivos pelos quais não se utiliza hemodiálise na manutenção de cães com nefropatias crônicas é que eles urinam (inclusive, em grandes quantidades), diferentemente do que acontece com humanos que fazem hemodiálise, cujos rins geralmente já perderam a capacidade de formar urina. Quando os rins de um cão finalmente param, o quadro deve ser rapidamente revertido (caso em que a hemodiálise poderá ser útil), ou o animal irá a óbito. Além disso, é um procedimento que causa bastante desconforto e sofrimento ao animal, sem qualquer perspectiva de uma eventual cura (diferente também do que acontece com humanos, que fazem hemodiálise enquanto aguardam um transplante de rins). Entendemos, desta forma, que a hemodiálise utilizada regularmente em pacientes crônicos apenas prolongará o sofrimento do cão.

O transplante de rins também já existe, mas é algo ainda mais caro e difícil de se encontrar em clínicas no Brasil. De toda forma, ainda não se tem, com cães e gatos, os mesmos índices de sucesso que se tem com seres humanos. Nos EUA, a maioria dos cães submetidos a este procedimento morre no primeiro ano após a cirurgia (que custa entre US$15.000,00 e US$20.000,00), que tem alto risco de rejeições e infecções. Por outro lado, existem alguns casos relatados de animais que chegaram a sobreviver mais de 5 anos. O transplante de rins em cães é algo ainda bastante incipiente, e diversos estudos ainda são necessários para que possa se tornar algo mais rotineiro, seguro, e com melhores resultados.

Questões éticas, em especial no que se refere ao cão doador, também se aplicam. Humanos podem manifestar a sua vontade de doar ou não um dos seus rins, enquanto os cães, por motivos óbvios, não têm como fazê-lo. Apesar de ser possível a doação de um rim sem maiores complicações, o doador precisa tomar cuidados especiais durante o resto da vida, já que, com apenas um rim, terá menos capacidade de compensar eventuais lesões. O animal doador pode, portanto, ter sua expectativa de vida reduzida. Nos EUA, os tutores de cães que recebem rins transplantados são obrigados a adotar o doador, como forma de evitar que animais de rua tenham seus rins “roubados” e sejam então devolvidos às ruas ou eutanasiados.

QUAL É O PROGNÓSTICO?

O prognóstico da insuficiência renal será sempre reservado a ruim, a depender da capacidade de cada animal de responder às adversidades ocasionadas pela sua doença. Enquanto há cães conseguem viver bem por anos após o diagnóstico e eventualmente morrem por outros motivos, outros acabam tendo uma sobrevida de poucos meses.

Como frisamos em vários artigos do site, quando estamos tratando de doenças crônicas em animais idosos, o principal foco deverá ser a qualidade de vida. Logicamente, a intenção será sempre manter o animal pelo maior tempo possível, porém devemos cuidar em especial do seu conforto e bem estar.